【仲景原文】太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。【释疑解惑】①怎样理解“太阳之为病”?答:㈠本条为太阳病脉证纲领。张仲景论“太阳之为病”的目的是突出辨太阳病基本脉证的理论指导性与临床实践性,是临床中辨治太阳病必不可少的第一步。㈡张仲景论“太阳之为病”而强调辨治太阳病必须从基本脉证入手,必须懂得辨治太阳病的基本脉证是进一步认清疾病是此而非彼的重要理论根据,其在辨证论治过程中具有举足轻重的实践性,据此才能为进一步辨治太阳病而确立最佳治疗方药奠定可靠理论依据。②怎样理解“脉浮,头项强痛而恶寒”?答:㈠张仲景论“脉浮”而突出病变部位在太阳,但必须结合其他脉证而相互验证。㈡辨识“头项强痛”,即头痛项强,病变证机是太阳经气郁滞不利,脉络不通,具体反映了邪袭太阳,经气不利,营气失和,正气奋起抗邪,正邪交争于表的太阳病本质。㈢张仲景论“恶寒”而未论“发热”的目的是突出病证表现既有发热,又有恶寒,以“恶寒”表现为主。
林丽珠运用“衡法”治疗膀胱癌林丽珠,广州中医药大学教授,主任医师, 广州中医药大学第一附属医院肿瘤教研室主任、大肿瘤科主任,中西医结合临床(内科)博士生导师。全国第三批名老中医专家继承人,广东省高等学校“千百十工程”省级第四批培养对象,全国中医肿瘤重点专科学术带头人,国家药物临床试验机构肿瘤专业负责人。林丽珠教授从事中西结合治疗肿瘤疾病二十余载,擅长运用中西医结合疗法治疗肿瘤。笔者有幸跟师临证学习,受益匪浅,现将其成功运用“衡法”治疗1例膀胱癌整理介绍如下。患者,张某 65岁膀胱癌术后3年余。患者2013年5月21日因”血尿1周“在广东省人民医院行泌尿系超声及膀胱镜确诊为膀胱癌,遂在此院经尿道行膀胱癌切除术,术后病理:浸润性乳头状尿路上皮癌,低级别。术后在此院行每周一次膀胱灌注化疗(表柔比星60mg),共灌注4次,拒绝再次灌注及放化疗治疗,要求中药治疗。患者2013年6月25日就诊于林教授。入院症见:精神一般,乏力,饮食正常,睡眠安,无恶心呕吐,无腰酸,大便正常,小便少,舌淡红,苔薄白,脉细缓。黄芪30 g 桂枝10g 白芍15g 泽泻15g车前子15g 土鳖虫5g 桃仁10g 山慈姑15g龙葵30g 肿节风30g 粉萆薢25g 川木通15g炙甘草6g 蒲公英 15g 盐牛膝15g 女贞子20g墨旱莲20g患者服药2周后精神明显好转,无乏力,小便正常,舌淡红,苔薄白,脉缓有力。继续原方服药。上方黄芪减少为15g,加壁虎15g 加强抗肿瘤作用。此后患者坚持门诊服用中药,林教授根据患者症状采用随症加减:如恶性呕吐加竹茹、法半夏;便秘加火麻仁、郁李仁;腹胀加厚朴、莱菔子;口干加芦根、天花粉及玉竹、石斛等。随访至今。后患者定期复查肿瘤指标及胸部+全腹部CT及膀胱镜未见复方和转移,情况稳定,生活如常人,KPS:90分。按语:近年来,膀胱癌患者有逐渐增长的趋势,多见于男性,发病率低于西方国家,绝大多数在50岁以上。西医治疗膀胱癌以手术为主,在手术前后可采取放化疗治疗。此患者为低级别浸润乳头尿路上皮癌,其中50%在随后两年内将发展为远处转移。标准治疗为根治性膀胱切除并尿路改道术或经尿道膀胱癌切除术配合术后放化疗治疗作为根治性膀胱癌替代治疗。但患者仅行术后4次膀胱灌注化疗后拒绝膀胱灌注化疗和放化疗治疗,要求中药治疗。颜德馨在长期临证过程中,深感气血调和重要性:“人之所有者,血和气耳”,“气血正平,常有天命”,气血的流畅、平衡是人体生理功能正常的基础,而一旦气血不和,百病乃变化而生。有感于此,颜老创立“衡法”学说,所谓衡者,具有平衡和权衡之义,就是针对这种气血不和的病机。这种治法立论于气血学说,强调“疏其血气,令其调达而致和平”,具有畅调气血,平衡阴阳,扶正驱邪,固本清源,适用于阴阳、表里、寒热、虚实等多种疾病。林教授认为中老年膀胱癌患者发病病机为本虚标实,治疗不能过于驱邪,也不能过于扶正,首推颜德馨治疗“衡“法,并且灵活运用“衡”法治疗膀胱癌,取得较好的效果。《素问灵兰秘典论》言“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出焉。”膀胱阳气不足,膀胱气化功能失常,易致湿热瘀毒聚于膀胱。故治疗以温阳化气,利水行湿为主,兼清热解毒,攻毒散结。故方中以五苓散和八正散温阳化气,利尿通淋。五苓散原方治疗太阳表邪不解,循经传腑,导致膀胱气化不利,而成太阳经腑同病。但本方治疗病症较多,但其病机为水湿内盛,膀胱气化不利。方中以黄芪、泽泻、桂枝温阳化气;车前子、川木通、萆薢利水通淋,因利水易伤阴,故予二至丸女贞子、墨旱莲养阴;土鳖虫、桃仁破血逐瘀;山慈菇、肿节风、蒲公英清热解毒、消肿散结。牛膝可活血通经,补肝肾,引诸药下行,且可利水消肿。加以白芍和桂枝构成桂枝汤调和阴阳,其中白芍的量多于桂枝,一可补血可使土鳖虫、桃仁破血不耗血,二可起到敛阴止痛的效果,三可起到行水气作用,《本经》言其能“利小便”,《明医别录》谓其能“去水气,利膀胱”。桂枝汤为《伤寒论》第一方,柯群云“桂枝汤为仲景群方之魁,乃滋阴和阳、调和脾胃、解肌发汗之总方”。最后以甘草第一可以调和诸药,第二联合黄芪可避免破血逐瘀药耗气及清热解毒药物伤胃。最后林教授根据患者不同症状随症加减,体现《伤寒论》“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”全方共用可利尿不伤阴,调和阴阳,破血不伤气血、解毒不伤胃。配伍特点处处体现“衡”法。故能取得较好的疗效。
温法治疗口涎自流患者,甘某,男性,72岁,"食管癌放疗后半年余"入院。患者于2014年8月份无明显诱因下出现进食梗噎,以干食明显,后进食梗噎渐加重,于2014年10月10日在霍邱县第一人民医院行食道吞钡摄片示食道下段狭窄,长约75px。于2014-10-11在该院行胃镜活检病理示:食管中-低分化鳞状细胞癌。胸部CT示上纵膈淋巴结肿大,考虑转移。于2014-11-07至2014-12-19在六安市中医院肿瘤放疗科行食管癌根治性放疗,IMRT技术,DT:60Gy/30次,放疗后进食梗噎好转。目前患者精神可,半流质饮食顺畅,口淡无味,喜温喜按,口涎较多,饮食差,睡眠安,二便正常。体胖,舌淡红,苔薄滑,脉弦滑。辩证:该患者年纪较大,脾胃功能虚弱,加上放疗后更伤津耗气。中阳不足,寒从中生,脾气虚寒,不能摄津,津上溢于口所致涎。故口涎较多,口淡无味,喜温喜按,舌淡红,苔薄滑,脉弦滑。辩证为脾胃虚寒。处方:辩证脾胃虚寒。治以温中祛寒,益气健脾摄涎。予理中丸为主方进行加减:干姜9g 党参18g 白术15g 炙甘草9g金樱子15g 炒麦芽15g 建曲15g 茯苓15g患者口服7剂后口涎自流明显好转。去金樱子后巩固7付口涎自流。按:《伤寒论》中阴阳易差后老复病辨证论治:"大病差后,喜唾,久不了了,胸上有寒,当以丸药温之,宜理中丸。"故以理中丸为主方进行加减。方以干姜为君,温脾阳,祛寒邪。党参为臣,健脾益气,君臣相配,温中健脾。脾胃湿土,虚则易生湿浊,故以白术甘温苦燥健脾燥湿、茯苓健脾利湿为佐。口涎自流,以金樱子健脾固摄涎;饮食差,以炒麦芽、建曲健胃消食为佐。以炙甘草为使,寓意有二:一为和党参、白术健脾益气;二为调和诸药,是佐药而兼使药之用。故能收到较好的疗效。临床中涎宜与唾进行仔细鉴别。涎为口津,即唾液中较清稀的部分,有脾精、脾气化生并传输布散,故说"脾在液为涎"。具有保护口腔黏膜,润泽口腔的作用,出自两颊,可自口角流出。唾是唾液中较稠厚的部分,多出于舌下,有润泽口腔、滋润食物及滋养肾精的功能,多从口中唾出。故临床治疗口角流涎多从脾治,唾多频出多从肾治。
作好癌症三级预防可以大大降低癌症发病率。一级预防是病因预防。二级预防是早期发现,早期诊断,早期治疗。三级预防是康复治疗。因为1/3癌症是可以预防的,1/3癌症可以通过早发现早诊断 早治疗可以治愈的,1/3癌症通过适当规范治疗可以延长生存时间,提高生活质量的。
下之后,复发汗,必振寒,脉微细。所以然者,以内外俱虚故也。这个汗下乱用啊,那么下之后没有再发汗的。那么一般的要是个太阳病,如果吃了泻药,表不解,那么气上冲者嘛,那是表不解了,还可以吃桂枝汤,但是不能用麻黄汤。那么这条说的就是用麻黄汤发汗,他这个书说发汗啊都指着麻黄汤。可是下之伤其里,就是里虚了。复发汗,又虚其表。那么这样子治疗啊使表里俱虚,所以“必振寒,脉微细”,这是个倒装句。那么表里俱虚了,表虚,这个表虚不固。振寒者,就是打颤颤,他说打颤颤地怕冷,这就是虚得厉害。脉微细就说是里虚的情况。那么这个病应该怎么治,后头就有了,这个在原则上说,他说下之后复再发汗,往往造成表里俱虚,这个人起码要振寒,而脉微细的。他这个书啊,因为我们讲的太阳病,太阳病的治疗呢依法当发汗,他讲的这些。那么就是虽然讲的是太阳病,如果要是这个人汗下失法,或者是发汗不当,这都属于误治,容易造成很多的疾病的所谓逆证呀,就是治坏的病啊,那么这个呢我们研究太阳病也不得不知。但是底下这一系列方子并不都见于太阳病,这个我们要理解。底下就说了关于表里俱虚的治疗。
大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也。勿治之,得小便利,必自愈。大下之后,吃的这个重下剂了,尤其巴豆这类的下剂,病不好而复发汗,这有这样的大夫吗。这个汗下倒置啊,一般都是有表证先解表,表解再治里。没有这个先治里,大泻之后还有表证的,很少了,就有表证也不能再发汗,那个发汗起码也是要用这个解肌这类的药物,像桂枝汤这类的,不能再用麻黄汤,他这个说的是用麻黄汤。那么这个汗下倒置,这种治疗啊没有个不亡津液亡血液的,那么津液体液亡失太多了,小便也就没有了,所以这个小便不利是由于亡津液的结果呀。这是误治,这就告诉你呀不要利小便了,所以在临床上不能(见)一个症状(治一个症状)。我们遇到小便不利,当然要利小便,可是由于亡失体液造成的这个结果小便不利,他没有水分,(你如果治疗)反倒为逆了,所以他说是“勿治”,千万不要再利小便了。“得小便利,必自愈”,他由于津液恢复,小便自然利的。这一节就是承着上节说的,就是阴阳自和,表没有什么病,里没有什么病,只是由于这个大下、复发汗,体液亡失太多了,造成这么一种情况,没有其他的关系,这个你不要瞅着小便不利就治,他根据这个阴阳自和,小便不利也是一个不和呀?这个不和没有关系,还算自和之内的,所以这个不要治,他这个津液会恢复的。如果不恢复怎么办?当然也要治,治你不要利小便了。这个 59 条以下全是汗下失法,而造成种种的疾病变化。大伙要注意,桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、大青龙汤、小青龙汤,这几个是顶主要的,那么另外有一些合方、加减方,桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤,这是合方。另外呢有桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤,那么这些都是一些加味的方子,桂枝去芍药汤,都是加减的方子。那么回头这些主要方子在脑子里头得有个体会,因为桂枝汤它是解肌,它既能够亢进胃气而生津液,他这里头甘温嘛,这个胃是喜甘、喜温、恶寒、恶湿的这么一个脏,所以桂枝汤这个甘温能够亢进胃气而生津液,它是这么一种发汗药,所以我们用桂枝汤啊必须以津液丧失为先决条件,你像我们头前讲的这个开始有这个表证,有自汗的需要用桂枝汤,不能用麻黄汤,自汗者就丧失体液,我上面给引征内经那一段,阴阳交,本来这个表证就是人体利用这个精气,想达到出汗的目的把这个病邪驱除出去,就是这么一种病机,我们根据这个症状分析也是这样的,可这个桂枝汤证出了汗了而病不好,足证他这个精气呀力量不足,无论在质还是在量上,他不足以驱邪,所以虽然汗出而病不愈,但是他不到阴阳交那么一个严重的状态,他能吃,没到那个不能食,所以他不要紧,但是我们治疗啊可不能用麻黄汤,必须用养津养液的桂枝汤,这是桂枝汤。这个麻黄汤呢你看正相反,麻黄汤治表实证,由于表实,体液一点也排泄不出去,那么压迫人身上哪都疼,头、项、关节、腰,无处不疼,桂枝汤也疼,他比桂枝汤严重得多。同时,由于表气一点也不解呀,必波及到肺,他要喘,所以这是麻黄汤与桂枝汤的区别。这两个方剂在太阳篇里最主要。你看葛根汤,里头既有桂枝汤,又有麻黄,所以葛根汤(证)一定恶风,因为有桂枝汤的关系,他也恶寒特别厉害,他有麻黄汤的关系。所以葛根汤这个方剂是一个清凉性、滋润性的一种解表、解肌,解肌是有桂枝汤的问题了,同时葛根这味药也解肌,那么主要的是项背强几几。太阳病也头项强,但是背不强,所以葛根汤能治痉病,如果这个项背强的程度达到一定程度,这个人就要抽,叫痉病,这个葛根汤也治,那是刚痉了,在《金匮要略》里有的。这个方剂呀在临床上是最常用的,凡是表不解,没有汗,恶风寒得厉害,觉得怕冷得厉害,无论他项背强几几还是不项背强,都可以用葛根汤。第四个就是大青龙汤了,大青龙汤是越婢汤与麻黄汤的合方,他这个方剂就是不汗出而烦躁,要不怎么咱们方才讲那个二阳并病,当汗不汗,其人躁烦,我怎么说是个大青龙汤证呢?就因为这一点。本来应该出汗,而汗不得出,这个人就烦躁,这是大青龙汤证。大青龙汤是大发汗药,麻黄用 6 钱啊,恶寒也相当的凶。大青龙汤与葛根汤这两个方剂的主证啊,全是表实无汗,而恶寒较比严重,可是这两个好辨,一个有石膏,这是大青龙汤证,必烦躁,或者口舌干,他有内热,这葛根汤没有。葛根汤有项背强,大青龙汤没有。这两个方剂啊全是恶寒较比厉害。这个小青龙汤证就是咱们平时所说那个外有风邪、内有痰饮的病,心下有水气,表不解嘛。那么这个方剂偏于温,它有干姜、细辛、五味子这些药,他有咳喘,咱们说这个痰饮咳嗽这类的病。同时大小青龙汤都能发水气,那么这也治溢饮那,这个是在《金匮》上。我们讲完这些,(就知道)所以中医这个发汗啊,你拿这几个方剂(来讲)是各个不同,所以在临床上错了,错了就不行,你像我们方才讲这个二阳并病,他也先发汗,他用这个发汗方法不合适,所以还有大青龙汤证发现,他那个病可见开始就是大青龙汤证,他也许用桂枝汤了,也许用其他的方剂,都是没达到目的,所以这个汗出不彻,与一般的麻黄汤证、桂枝汤证全不同,他不好病,甚至于还出大毛病。这是我们上面讲这些发汗剂里头有这么几个主要的方剂,这几个主要的方剂你心里要有个数,那么其他几个加减方剂你就容易理解。咱们今天就讲到这了。有没有什么特殊的反应,自和这就自愈,上次这个 59 条啊,就是一个自愈的一个例子,说“下之后,复发汗,小便不利者亡津液是也,勿治之,则小便自利,必自愈”。那么底下这个例子就是相反了,非治不可的,这就是 60 条。
凡病,若发汗,若吐,若下,若亡血、亡津液,阴阳自和者,必自愈。这一下就是发汗不合法,也造成很多的问题。他这个是个泛论,无论什么病,我们治疗啊汗、吐、下这是一个攻实去病的一个大法,在中医上说,汗吐下都是攻实去病,可是用不得当,都足以害人,起码是亡血、亡津液。这个亡血就是亡血液。亡失血液,亡失津液。那么这个汗法,发汗最亡失体液得厉害。那么这个吐下也是一样的,他本来吃些东西,胃消化之后要吸收的,你不等他消化,不等他吸收,都吃泻药下去了,身上体液也是不能够补益,不能够继续得到吸收,也是少了嘛,也亡津液亡血液嘛。如果阴阳自和,阴阳自和指着表里,表里没有他病,我们经过发汗,或者吐、或者下,损失了血液和津液,如果表里自和,这不要紧,这个病可以治好的,不必乱治,“必自愈”。那么言外之意,津液血液亡失,而又有表里不和的现象发生呢?那你得治疗,没有(不和)不要紧的。所以人的这个身体呀也不是一下子就能糟蹋坏的,但是这个是不合法的发汗吐下,损失人的津液体液,亡津液亡血液这是肯定的。亡就是亡失的亡啊。
失眠是最常见的一种睡眠障碍。失眠者难以入睡或保持熟睡,醒后不能精神振作或恢复精力,精神压力过大,长期紧张疲劳,使失眠症呈上升趋势。长期失眠的人衰老的速度是正常人的2.5~3倍,长期失眠会出现多脏器功能紊乱,免疫功能降低,严重影响工作效率和生活质量。失眠中医分虚实两证,虚证多属阴血不足,重在心脾肝肾;实证多因肝郁化火,食滞痰浊,胃府不和。治疗原则为虚者补之实者泻之。临床用药是以补益、安神、清热三大类药物为主线,随证配伍化痰、行气、消食、活血、平肝、温里、固涩等的用药规律。补益药用补益药治疗阴虚失眠。如何滋养阴血,古代医家注重两法,一为补气以生阴血。人参、黄芪是补气养阴治失眠的要药。二为平补阴阳。在补阴方中适当配伍补阳之品,以达阴阳平和。补阳药的选择古医家也有讲究,要避免“大忌辛温…恐阳旺则阴愈消,热增则水益涸耳”,药味宜少不宜多,用量宜轻不宜重,避免辛热温燥之品,常选用肉苁蓉、菟丝子等药性缓和、平补阴阳之品。安神药安神定志是治疗失眠证的基本方法。对安神药的应用重在滋养心神,常用酸枣仁、茯神、远志、柏子仁等药物,而重镇安神药使用较少。清热药失眠证多与火热之邪内扰密切相关,因此,清热药是治疗失眠证的常用药。清热药多用黄连、栀子善清心经之热,配以生地黄、玄参既清心火又养阴生津。若心经热盛,致血热妄动,则多配伍以清热凉血为主要功效的犀角。化痰药半夏、茯苓、竹茹等具有化痰作用的药物使用频繁,在一定程度上揭示了化痰利湿药治疗失眠证的临床意义。随着实践的积累,半夏汤的影响在减弱,化痰药呈逐渐下降趋势,医家们更重视热与虚在失眠证发病过程中的作用。行气药临床治疗失眠证所用的滋养安神方剂,多为质润或酸敛之品,每有滋腻脾胃或壅滞气机之弊,影响药效的正常发挥,故不少医家在滋养安神方中常配少量行气药为佐,使之滋而不腻,补而不滞,理气化滞,助脾健运。固涩药津血的耗散滑脱也是引起失眠证不可忽视的原因。医家在此类失眠证的治疗中,重视固涩药的使用,如《魏氏家藏方》的养心丹、《世医得效方》的十味温胆汤均配伍五味子;《古今医鉴》的养心汤配伍莲子须、芡实、石莲肉;《辨证录》的上下两济丹配伍山茱萸等均属此类配伍方法。失眠方中所配固涩药多为既有固涩作用,又兼具补虚益肾固精之品,如山茱萸、五味子、莲子须、芡实等。活血药从瘀论治的失眠病人多是一些久治不愈的顽固性患者。各种病理情况都可导致血瘀,如气虚、血虚、气郁、痰湿等,而这些情况也都是导致失眠的病理基础,因此,血瘀既是长期失眠的病理产物,也是失眠证长期不愈的重要原因平肝药明清开始医家们较重视肝阳上亢、心神不宁的病机变化。说明肝气上逆也是诱发本病的原因之一。心肝阳亢,风火相煽,常致烦乱不寐之证。为此,失眠方剂配伍平肝熄风药,以图平肝镇心之功,有心肝同治之妙。温里药清代医家陈士铎在《辨证录》中曾曰:“盖日不能寐者,乃肾不交于心,夜不能寐者,乃心不交于肾也。夫心肾之所以不交者,心过于热而肾过于寒也。心原属火,过于热则火炎于上而不能下交于肾;肾原属水,过于寒则水沉于下而不能上交于心矣。然则治法,使心之热者不热,肾之寒者不寒,两相引而自两相合也。”可见,通过用温里药使“肾之寒者不寒”是治疗失眠证不可忽视的方法。